Avaliação de Evolução

Prezado paciente, este questionário de 5 perguntas deverá ser preenchido para a liberação dos documentos. O objetivo deste questionário é oferecer um bom acompanhamento ambulatorial aos portadores de Doença Inflamatória Intestinal. Favor responder as perguntas abaixo e clicar em enviar no final do formulário.

1 - Você tem tomado seus medicamentos regularmente, isto é, dia e hora programada? *
2 - Você tem apresentado sintomas importantes referentes a sua doença ou efeitos colaterais com o uso dos medicamentos? *
3 - Está faltando algum medicamento no seu tratamento? *
4 - Você tem consulta agendada de retorno com seu médico? *
5 - Quando você passou em consulta médica pela última vez? *

Dados do paciente

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