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Solicitação de Renovação dos Documentos de Alto Custo
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Solicitação de Renovação dos Documentos de Alto Custo
SOLICITAÇÃO DE RENOVAÇÃO DOS DOCUMENTOS DE ALTO CUSTO
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Questionário
1 - Você tem tomado seus medicamentos regularmente, isto é, dia e hora programada?
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Sim
Não
Resposta negativa, favor justificar.
2 - Você tem apresentado sintomas importantes referentes a sua doença ou efeitos colaterais com o uso dos medicamentos?
*
Sim
Não
Resposta positiva, favor justificar.
3 - Está faltando algum medicamento no seu tratamento?
*
Sim
Não
Resposta positiva, favor justificar.
4 - Você tem consulta agendada de retorno com seu médico?
*
Sim
Não
Resposta negativa, favor justificar.
5 - Quando você passou em consulta médica pela última vez?
*
menos de 3 meses
menos de 6 meses
menos de 1 ano
mais de 1 ano
Dados do paciente
Nome
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Nome da Mãe
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Nº do cartão do SUS
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Sexo
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Feminino
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