Introdução

Doença de Crohn

História natural
A atividade da doença de Crohn exerce uma influência importante na história natural e pode ter um efeito deletério sobre as perspectivas de emprego e a vida social e familiar dos pacientes. A doença pode evoluir com crises intermitentes, alternadas com fases de remissão de duração variável, ou como uma forma crônica progressiva e contínua. A apresentação clínica é largamente dependente da localização e da extensão das lesões e da presença de eventuais complicações.

Em uma fase inicial, a extensão das lesões pode ser tão pequena que o paciente pode não apresentar sintomas, porém quando as lesões comprometem uma extensão maior no intestino delgado ou cólon, as manifestações clínicas podem ser intensas. A apresentação típica inclui o envolvimento de vários segmentos do trato gastrointestinal, e a evolução clínica da doença de Crohn é, com frequência, complicada pela formação de fístulas, doença perianal e estenoses (estreitamento intestinal). Essas complicações também exercem, invariavelmente, impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes.

A doença está localizada no íleo terminal em 47% dos casos, no cólon em 28%, na região ileocolônica em 21%, e no trato gastrointestinal superior em 3% dos casos.

Pode ser classificada em inflamatória (70% dos pacientes), estenosante (17% dos pacientes) e penetrante/fistulizante – fístulas, abscessos ou ambos – em 13% dos casos com diagnósticos.

O componente genético é mais forte na doença de Crohn do que na retocolite ulcerativa. O tabagismo aumenta o risco da doença de Crohn. Doenças reumatológicas, dermatológicas, oftalmológicas, hepatobiliares e outras manifestações extraintestinais podem estar presentes. As manifestações extraintestinais são mais comuns quando a doença compromete o cólon e podem ou não guardar relação com a atividade da doença. A doença, quando de longa duração (> 8 a 10 anos), associa-se a um risco aumentado de carcinoma de cólon. Pelo menos 50% dos pacientes podem necessitar de tratamento cirúrgico nos primeiros dez anos de doença e aproximadamente 70 a 80% podem necessitar de cirurgia durante seu tempo de vida.

A história clínica é de extrema importância e deve incluir a data do início dos sintomas, a evolução dos sintomas, a existência de um fator epidemiológico para patologia infecciosa, ocupação, antecedentes familiares, vícios, história alimentar, inclusive as intolerâncias, história medicamentosa (antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides – AINE) e doenças associadas. Dados clínicos obtidos por meio da historía e do exame físico também permitem classificar a doença de Crohn e servem para orientar a investigação (exames laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos) e o tratamento. Pode-se dividir clinicamente a DC em:

• Doença de Crohn leve a moderada: pacientes ambulatoriais, capazes de tolerar alimentação via oral, sem manifestações de desidratação, toxicidade, desconforto abdominal, massa dolorosa, obstrução ou perda maior que 10% do peso;
• Doença de Crohn moderada a grave: pacientes que falharam em responder ao tratamento ou aqueles com sintomas mais proeminentes de febre, perda de peso, dor abdominal, náuseas ou vômitos intermitentes (sem achados de obstrução intestinal) ou anemia significativa;
• Doença de Crohn grave a fulminante: pacientes com sintomas persistentes a despeito da introdução de corticosteroides e/ou terapia biológica ou indivíduos que se apresentam com febre, vômitos persistentes, evidências de obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal, caquexia ou evidências de abscesso.

Quadro clínico
A doença de Crohn pode manifestar-se por sintomas gastrointestinais, sintomas extraintestinais ou a combinação dos dois.

Os sintomas de doença de Crohn são variados, mas tipicamente incluem: dor abdominal (presentes em 70 a 85% dos pacientes), diarreia (presentes em 70 a 75% dos pacientes) e perda de peso (presentes em 60% dos pacientes). Sintomas de mal-estar, anorexia ou febre são comuns. A doença pode evoluir para obstrução intestinal por estenoses, fístulas (muitas vezes perianais) ou abscessos.

Em geral, os pacientes com doença de Crohn podem apresentar várias formas clínicas da doença, de acordo com a localização das lesões: doença exclusiva no intestino delgado, doença na região ileocolônica, doença colônica, doença na região anorretal e, mais raramente, o comprometimento do esôfago, estômago ou duodeno.

Aproximadamente um terço dos casos apresenta doença restrita à região do íleo terminal e em mais da metade há comprometimento do íleo terminal e do cólon proximal. O acometimento isolado do intestino grosso é menos frequente que o do íleo terminal.

Os principais sintomas clínicos, de acordo com a localização das lesões e atividade predominante, são descritos a seguir.

Doença de Crohn na região ileocolônica
É a forma anatômica mais frequente da doença, e os pacientes costumam apresentar dor abdominal, localizada habitualmente no quadrante inferior direito do abdome com ou sem diarreia e perda de peso. A diarreia, quando presente, apresenta-se, em geral, sem sangramento, variando entre 5 e 6 evacuações por dia. Nos pacientes que apresentam inflamação ou abscesso na região ileocólica, a dor tende a ser constante; esses pacientes frequentemente apresentam febre, perda de peso e desnutrição. A doença pode evoluir para suboclusão intestinal em razão da inflamação ou estenose da região, ocasionando persistência e piora da dor, que se apresenta mais generalizada, intermitente, em cólicas associadas com borborigmos, distensão abdominal, vômitos e eventualmente constipação.

O envolvimento do ureter direito no processo inflamatório pode-se manifestar por queixas urinárias.

Quando existe comprometimento importante do íleo terminal, pode ocorrer má absorção de sais biliares e da vitamina B12, que leva a diarreia colerética e anemia, respectivamente. As estenoses podem ocasionar estase do intestino delgado, com consequente supercrescimento bacteriano e desenvolvimento de esteatorreia. Podem ocorrer fístulas enterocutâneas (intestino delgado com a pele), que são clinicamente fáceis de diagnosticar, assim como fístulas enterovesical(intestino delgado com a bexiga) e enterovaginal. O abdome agudo com peritonite decorrente da perfuração intestinal é incomum.

Doença de Crohn no intestino delgado
Em geral, os pacientes apresentam sintomas como: dor epigástrica, tipo cólica, de caráter intermitente, borborigmos aumentados e crises frequentes de diarreia, porém de pequena intensidade. Pacientes com doença extensa podem apresentar má absorção, esteatorreia, anemia, perda de peso e desnutrição. A diarreia é uma característica da doença ativa. Febre baixa reflete o processo inflamatório, enquanto a febre alta persistente pode significar complicações supurativas. As estenoses podem apresentar quadros de suboclusão intestinal caracterizadas por dor periumbilical, em cólicas, de moderada a forte intensidade, geralmente relacionada com a ingestão de alimentos. Fístulas enterocutâneas ou enterovesicais podem ser formas de apresentação da doença com envolvimento do intestino delgado.

Doença de Crohn colônica
Os pacientes apresentam surtos agudos de diarreia, dor abdominal em cólica, geralmente na região hipogástrica do abdome, precedendo as evacuações, episódios de febre e sangue nas fezes. Os sintomas podem simular retocolite ulcerativa em atividade, embora na doença de Crohn o sangramento retal seja menos comum.

Doença de Crohn anorretal
As manifestações anais e perianais da doença de Crohn são muito comuns, e o comprometimento dessa região pode se manifestar bastante acentuado e debilitante. O quadro clínico caracteriza-se por queixas de dor anorretal, ardor, dor às evacuações, secreção purulenta perianal que suja a roupa e, no caso de fístula retovaginal, há exacerbação dos sintomas.

O comprometimento perianal na doença de Crohn apresenta-se, frequentemente, com abscessos e fístulas, que costumam ser múltiplas, complexas e recorrentes. Pode-se apresentar, também, com fissuras, úlcera anal, incontinência fecal e estenose anal, raramente associadas a câncer.

Doença de Crohn em esôfago, estômago e duodeno
É extremamente rara e geralmente provoca manifestações clínicas relacionadas com essas localizações. Os sintomas mais comuns são de dor abdominal na região epigástrica, dispepsia, frequentemente associada com anorexia, náuseas, vômitos e perda de peso. O comprometimento isolado da doença de Crohn no esôfago pode manifestar-se com disfagia por conta de estenose, odinofagia, pirose ou dor torácica. Em casos mais avançados, podem surgir fístulas esofagobrônquica ou esofagogástrica.

Os pacientes com comprometimento gástrico podem apresentar-se sem sintomas ou com sintomas leves, simulando gastrite e alterações endoscópicas discretas como úlceras aftoides. A doença avançada manifesta-se com vômitos e perda de peso, podendo evoluir com fístulas para o cólon com queixas de diarreia, vômitos fecaloides e emagrecimento.

Quando o comprometimento é duodenal, o achado mais frequente é também o aparecimento de úlceras aftoides e o espessamento das pregas na mucosa.

Exame físico
O exame físico geral dos pacientes com doença de Crohn varia desde a normalidade até múltiplas alterações. Os sinais clínicos encontrados são mais reveladores na doença de Crohn do que na retocolite ulcerativa, refletindo o comprometimento localizado e transmural do processo inflamatório.

Os pacientes podem apresentar-se com anemia, desnutrição, emagrecimento e febre. Quando a doença incide na infância, pode existir retardo de crescimento e desenvolvimento. O exame da cavidade oral pode apresentar lesões aftoides, gengivites e glossites. O exame do abdome pode apresentar dor à palpação profunda, principalmente no quadrante inferior direito do abdome, massas palpáveis, plastrão ou trajetos fistulosos. Fístulas enterocutâneas são mais frequentes em jovens ou após procedimentos cirúrgicos com envolvimento intestinal.

O processo inflamatório pode-se estender às estruturas adjacentes ao intestino e pode ser possível palpar uma massa inflamatória geralmente constituída por intestino inflamado aderente, mesentério espessado e nódulos linfáticos abdominais aumentados.

Pode-se encontrar distensão abdominal com ou sem tumoração em quadrante inferior direito.

O comprometimento perianal na doença de Crohn apresenta-se, muitas vezes, com abscessos crônicos que podem ser únicos, múltiplos, simples ou complicados, celulite perianal e fístulas, que são geralmente múltiplas, complexas e recorrentes. Pode-se apresentar, também, com plicomas inflamatórios, que são frequentes e geralmente não causam sintomas importantes, fissuras que costumam ser profundas e indolores, úlcera anal, incontinência fecal e estenose anal, que é uma complicação comum da doença anal crônica. Em geral, raramente essas patologias estão associadas ao câncer.

O diagnóstico da fístula perianal na doença de Crohn é bastante óbvio quando aparece durante a evolução da doença intestinal. Entretanto, em pacientes sem história de doença de Crohn, as lesões devem ser suspeitadas quando apresentarem múltiplas e complexas fístulas e abscessos, fístulas retovaginais não traumáticas, fissura de difícil tratamento e ferimentos na região perineal.

O toque retal pode mostrar paredes do canal anal espessadas, estenose variável do canal anal e, com frequência, quando a doença é extensa localmente, até a percepção da irregularidade da superfície do canal anal e do reto distal. Fístula retovaginal pode ocorrer entre 3 e 10% dos casos na paciente com doença de crohn, mais frequentemente na metade do septo retovaginal. As manifestações extraintestinais com acometimento das articulações, pele e olhos ocorrem em cerca de 30% dos casos, tanto na doença de crohn como na retocolite ulcerativa.

Texto resumido e adaptado para pacientes e familiares
Livro Doença Inflamatória Intestinal - 2015
Autores: Wilton Schmidt Cardozo / Carlos Walter Sobrado

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A Doença Inflamatória Intestinal não é apenas caracterizada com manifestações intestinais e extraintestinais, mas também por alterações psicológicas, que podem ser refletidas nos relacionamentos, nas atividades sociais e no trabalho. Por isso, este texto visa colaborar para que pacientes, familiares, profissionais da área de saúde e interessados obtenham uma percepção dos conflitos vivenciados pelo portador de doença inflamatória intestinal e o impacto causado em sua qualidade de vida.

Historicamente, as doenças inflamatórias intestinais foram apresentadas na literatura como uma etiologia psicossomática (palavra derivada do grego: psique = alma + soma = corpo), caracterizada em síntese, como uma desorganização da homeostase (equilíbrio) ocasionando manifestações somáticas (sintomas), ou seja, o desequilíbrio ou desgaste emocional e/ou físico ocasionaria a manifestação de sintomas, considerando que não é possível haver uma separação do corpo – mente, mas uma visão do ser humano como um todo, incluindo os aspectos psicológicos e biológicos como interdependentes. Segundo a CID-10 (OMS), as manifestações psicossomáticas são classificadas como Fatores Psicológicos e de Comportamento Associados a Transtornos ou Doenças Classificadas em outros Locais (F54).

O portador convive com sintomas extremamente desagradáveis, como crises de diarreia, cólicas intestinais, sangramentos e possíveis complicações, a exemplo de estenoses e fístulas, que geram alto grau de desconforto e estresse. No entanto, pode-se supor, pela percepção clínica que o próprio convívio com a doença em si seja desencadeante de angústia e ansiedade. Contudo, considera-se que as doenças inflamatórias intestinais possuam uma etiologia desconhecida, na qual, distúrbios afetivos, emocionais e eventos estressantes da vida pareçam ser relevantes no desencadeamento e na manutenção de sua sintomatologia.

Algumas considerações baseadas em pesquisas:

Há evidências de que os sintomas de ansiedade e depressão são mais severos durante os períodos de doença ativa e constatação que transtornos psicológicos parecem desempenhar um papel na exacerbação dos sintomas. A atividade da doença de Crohn está fortemente associada com humor deprimido, e a depressão e a ansiedade são condições altamente concorrentes como fatores de risco para recidiva clínica precoce em pacientes com doença de Crohn inativo.

A maioria dos portadores de doença inflamatória intestinal acredita que o estresse psicossocial é o principal motivo para o agravamento de sua doença, a resposta ao estresse recruta mecanismos neurais e hormonais numa tentativa de restaurar ou reforçar o funcionamento normal do corpo. Há uma estreita relação dos fatores psicológicos nas recaídas de pacientes em remissão. Levantamentos recentes sugerem que as conexões nervosas entre o cérebro e o intestino estimulem as células inflamatórias na parede intestinal. Neste processo as substâncias liberadas incitam a inflamação e o aumento de bactérias prejudiciais na mucosa intestinal. Desta forma, o estresse pode piorar as crises pelo retardamento de remissão e agressão do forro intestinal, também indica que técnicas de relaxamento e hipnose possam ter efeitos positivos sobre estes estímulos, na tolerância dos portadores quanto ao limiar de dor ou percepção sensorial de seus sintomas

No contexto de melhora da qualidade de vida, algumas técnicas foram desenvolvidas visando possibilitar o gerenciamento do estresse, assim como o Treino de Controle do Stress que aplicado aos pacientes com retocolite possibilitou redução do nível de estresse; reestruturação de crenças irracionais; desenvolvimento de comportamento assertivo; diminuição do nível de ansiedade; desenvolvimento da capacidade de expressar a raiva; e melhora do quadro clínico. Os pacientes com a mesma enfermidade que não foram submetidos ao treino de controle do estresse não apresentaram melhora, do ponto de vista psicológico e clínico, após o período de 10 semanas consecutivas.

Além disso, uma pesquisa abordou aspectos da qualidade de vida entre 259 pacientes acometidos de doença inflamatória intestinal correspondendo às dez maiores preocupações relacionadas pelos portadores, sendo elas: fraqueza; efeitos colaterais dos medicamentos; etiologia incerta da doença; possibilidade de intercorrência cirúrgica ou necessidade de bolsa de estomia; perda do controle e da realização profissional; dependência de terceiros; produzir odores desagradáveis; e mudanças de imagem corporal.

Repercussões na qualidade de vida

Frequentemente a manifestação inicial dos sintomas submete o paciente à exaustiva peregrinação até encontrar um especialista que conclua o diagnóstico de doença inflamatória intestinal, o que causa em alguns, a sensação de alívio, por obterem uma justificativa de seus sintomas e a definição de uma proposta terapêutica. Outros, porém, ao receberem o diagnóstico ficam impactados e com medo, pelo fato de ser uma doença crônica, de causa desconhecida e que ocasiona limitações em sua vida produtiva, mobilizando fantasias e expectativas referente a evolução da doença. Como vimos, a interpretação dada ao diagnóstico, prognóstico e tratamento é absolutamente subjetiva.

Não existe um tipo de personalidade atribuída aos portadores de doença inflamatória intestinal, o que podemos apontar através de observações e percepções clínicas é um perfil de emoções e preocupações comuns a estes pacientes, na maioria adultos jovens que está na fase mais produtiva da vida, buscando estabilidade afetiva, financeira, independência e autossuficiência. No entanto, as doenças inflamatórias intestinais poderão impor-lhe uma relação de dependência, pelo espectro de incontinência fecal, que, aliás, pode ditar uma preocupação ou obsessão, por localizar o banheiro mais próximo, prejudicando, ainda mais, a autoestima e segurança , ocasionando repercussões nas relações: familiares, acadêmica, profissional, afetiva e sexual De modo geral, a fase da iniciação sexual do adolescente é marcada por crises de maturidade física e psicológica, justificadas pelas mudanças hormonais e de imagem corporal. É um período de insegurança por conta da necessidade de ser aceito, medo de rejeição e como o reflexo das crises da doença, algumas vezes, podem interferir ou maximizar a dificuldade de exposição a uma intimidade, em razão do receio de acontecer uma crise neste momento. Geralmente, casais maduros, que mantêm uma relação afetiva sexual estável, têm mais facilidade em lidar com estas questões, bem como acolhê-las, discuti-las ou superá-las.

Em decorrência das próprias experiências sofridas, dadas como ameaçadoras, o paciente tem preocupações em controlar situações futuras, fazendo deste sofrimento por antecedência, um ciclo vicioso, como se a vida dele girasse em torno de seu tubo digestório. Aliás, é comum apresentarem transtornos de ansiedade antecipatória e transtornos alimentares como anorexia, motivados pela fobia alimentar do ciclo de comer e evacuar.

As doenças inflamatórias intestinais também refletem significativo impacto no vínculo familiar. As pessoas afetivamente envolvidas manifestam impotência frente ao sofrimento alheio do portador e demonstram culpa, piedade, superproteção ou até mesmo negligência, quando na verdade, deveriam adquirir informações para poder fortalecer o enfrentamento, auxiliando em atitudes solidárias e práticas. A família também precisa de atenção da equipe multidisciplinar, pois muitas vezes participa da expectativa do tratamento, sofre junto nas crises, se anima durante as remissões, e se angustia com as complicações da doença com a mesma intensidade emocional do paciente.

As mudanças cotidianas ocorridas em razão das frequentes consultas médicas, exames laboratoriais e internações podem fazer com que o portador de doença inflamatória intestinal tenha alguns prejuízos por causa do absenteísmo ao trabalho ou até mesmo perda do vínculo empregatício com repercussões sociais e econômicas, além de manter elevados custos do tratamento e de alimentação balanceada às suas necessidades.

As preocupações também estão relacionadas ao estigma (rótulo social atribuído a um indivíduo) da doença, como o receio do que os colegas de trabalho estão pensando quando se ausentam várias vezes para ir ao toalete; o risco de demissão, pelo fato da chefia poder interpretar omissão ou pouco comprometimento com o trabalho; e desconfiança no olhar das pessoas, em razão das mudanças ocorridas na imagem corporal, como erupções cutâneas e alteração de peso. Geralmente, o paciente manifesta-se da seguinte forma “devem pensar que tenho uma doença contagiosa ou maligna” (SIC). Neste momento uma abordagem clínica faria bastante diferença, no sentido de que há doenças mais graves, e na medida em que aceitar o diagnóstico ficará mais fácil falar naturalmente sobre a doença e seus sintomas, podendo contar com a compreensão e o apoio das pessoas inseridas em seu meio social.

Abordagem multiprofissional

Tendo em vista, a complexidade da doença, é necessária uma abordagem multiprofissional aos portadores de DII, como o acompanhamento com enfermeira, assistente social, nutricionista, psicóloga, além é claro, do imprescindível vínculo médico paciente.

O trabalho psicoterápico tem como proposta ouvir a subjetividade das queixas e restabelecer um equilíbrio psíquico. Ao atribuir um significado simbólico à doença, o paciente sente-se mais compreendido em seus conflitos, afetos e dificuldades pessoais , podendo apresentar mudanças favoráveis tanto em seu estado de humor, quanto em sua capacidade de superação e enfrentamento na convivência com qualquer enfermidade, inclusive a doença inflamatória intestinal .

Já o grupo de apoio multiprofissional (que envolve médicos, nutricionistas e psicólogos), tem como finalidade fazer com que os portadores interajam entre si, estimulando a troca de experiências através da fala e da escuta, pois ao falar terá a oportunidade de reconhecer suas dificuldades e temores e, ao ouvir, terá a possibilidade de absorver conhecimentos práticos em tudo que se refere à doença, aprendendo a lidar com a situação temida.

Assim como o trabalho psicoterápico e o grupo de apoio, o vínculo médico paciente é de extrema importância para que o paciente tenha uma participação ativa no processo de aceitação de seu diagnóstico e adesão ao tratamento proposto, pois a aliança estabelecida neste vínculo será o alicerce para o sucesso terapêutico.

Na abordagem do diagnóstico de doença inflamatória intestinal, deve-se evitar relacioná-la às dificuldades psicológicas ou emocionais, pois poderá repercutir um estigma negativo no paciente ou suposta culpa infundada, que de alguma forma, não foi capaz de controlar o seu emocional e ter provocado ou desenvolvido a doença. O que pode ser usado como critério para encaminhá-lo a um profissional de saúde mental é a proposta de oferecer suporte em momentos de angústias presentes em qualquer fase da vida.

Além disso, é desejável que a equipe multiprofissional que atende portadores de doenças crônicas, não tenha apenas conhecimento científico especializado, mas principalmente, disponibilidade, cumplicidade e tolerância para lidar com oscilações de crises e remissões; com queixas complexas; e também com as repercussões emocionais.

Texto resumido e adaptado para pacientes e familiares
Livro Doença Inflamatória intestinal - 2015
Autora : Cleide Rodrigues de Castro